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Dokumentationspflicht in der Zahnheilkunde

Die Erhebung und Dokumentation von Ausgangsbefunden bei Beginn einer zahnärztlichen Behandlung ist von erheblicher Bedeutung. Zwar stellt die Verletzung der Dokumentationspflichten per se keinen Behandlungsfehler dar. Wird jedoch eine dokumentationspflichtige Maßnahme nicht in den Behandlungsunterlagen vermerkt oder durch sonstige geeignete Maßnahmen dokumentiert, kann es zu Lasten des behandelnden Zahnarztes zu einer Beweislastumkehr kommen. Dies wurde jüngst durch das Oberlandesgericht (OLG) Koblenz bestätigt (Urteil vom 29.06.2006 – 5 U 1591/05).

Im Rahmen der Begutachtung einer zahnärztlichen Behandlung ließ sich im nachhinein nicht feststellen, ob für die Überkronung von drei Zähnen eine zahnmedizinische Indikation bestand. Aus dem Ausmaß der Füllungen jedenfalls allein ließ sich keine zwingende Indikation für eine Überkronung herleiten. Das Gericht ging davon aus, daß hier eine Verletzung der Dokumentationspflicht vorlag. Den Arzt treffe die Pflicht, sämtliche für die Behandlung wichtigen Umstände aufzuzeichnen. In diese Dokumentation müssen alle wesentlichen diagnostischen und therapeutische Bewandtnisse, Gegebenheiten und Maßnahmen Eingang finden.

Fehlt es in diesem Zusammenhang an der Dokumentation des Ausgangsbefundes, kann dies im Hinblick auf die Indikation zur Überkronung zu einer Beweislastumkehr zu Lasten des Zahnarztes führen. Zugunsten des Patienten ist dann davon auszugehen, daß die Überkronung nicht medizinisch notwendig war, so daß das Vorliegen eines eigenständigen Behandlungsfehlers angenommen werden kann.

Zwar kam es in dem zitierten Urteil auf diese Frage im Ergebnis nicht mehr an. Das Urteil führt jedoch die Bedeutung der Dokumentationspflicht anschaulich vor Augen.

Erwähnt sei an dieser Stelle auch ein Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Köln vom 16.03.2005 (Az.: 5 U 45/05). Auch in diesem Fall ließ sich anhand der Dokumentation des behandelnden Zahnarztes nicht klären, ob hinsichtlich der wurzelbehandelten Zähne eine Stiftversorgung erforderlich gewesen wäre. Befunde zu Zahnlockerungen, Vitalitätsproben, Messungen der Taschentiefe etc. fehlten. Röntgenbefunde wurden nicht erhoben, so daß sich die Pfeilerwertigkeit der Zähne im nachhinein nicht feststellen ließ. Die betroffene Zahnärztin haftete daher für die unterlassene Stiftversorgung, da zu ihren Lasten unterstellt wurde, daß eine solche erforderlich war.

06.02.2007
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RA Jens-Peter Jahn
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