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Regress gegen Zahnärzte nur bei Unzumutbarkeit der Nachbesserung/Neuversorgung

Das Bayerische Landessozialgericht (LSG Bayern) hat mit Urteil vom 17.6.2015 (Az.: L 12 KA 5044/13) entschieden, dass ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung nur dann möglich ist, wenn eine Nachbesserung oder die Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragsarzt nicht zumutbar ist.

Eine Patientin ließ sich von einer Zahnärztin, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahm, im Jahre 2008 eine Teilkrone einsetzen. Dabei bezahlte ihre Krankenversicherung einen Zuschuss in Höhe von 172,89 €. Am 15.10.2010 brach jedoch ein Stück von dieser Teilkrone ab. Infolgedessen wechselte die Patientin den Zahnarzt und teilte ihrer Krankenversicherung mit, dass es sich um einen Gewährleistungsfall handle und sie bei dem neuen Zahnarzt bleiben werde.

Aufgrund der mangelhaften Prothetikbehandlung macht die Krankenversicherung einen Anspruch auf Schadensregress in Höhe von 172,89 € gegen die Vertragszahnärztin geltend. Ein Gutachten ergab, dass die Krone mangelhaft und eine Nachbesserung nicht möglich sei. Die Patientin meinte durch die mangelhafte Versorgungh sei das Vertrauensverhältnis zerstört und sie müsse eine Nachbesserung/Neuversorgung nicht akzeptieren.

Die Klägerin ist der Auffassung, dass immer dann, wenn keine Nachbesserung möglich sei und nur eine Neuanfertigung der prothetischen Versorgung im Raum stehe, der Patient ohne weiteres den Zahnarzt wechseln könne. Die beigeladene Zahnärztin wiederrum macht ausdrücklich geltend, sie sei nicht über den Mangel informiert worden, sodass sie keine Gelegenheit zur Beseitigung des Mangels hatte. Auch ein Vertrauensverlust liege nicht vor, da der Mangel lediglich in der technischen Ausführung bestand. Der Patientin seien Maßnahmen zur Nachbesserung bis hin zur Neuanfertigung der Teilkrone daher zumutbar gewesen.

Das Sozialgericht (SG) München wies die Klage ab und macht deutlich, dass sie der Auffassung der Klägerin nicht folgt. Vielmehr geht sie davon aus, dass die bloße Notwendigkeit einer Neuanfertigung nicht automatisch die Unzumutbarkeit einer weiteren Behandlung durch den bisherigen Vertragszahnarzt indiziere. Gegen dieses Urteil hat die Klägerin Berufung eingelegt.

Das LSG Bayern hält das Urteil des SG München für zutreffend. Ein Regressanspruch bestünde nicht, weil eine Neuanfertigung durch die Beigeladene zumutbar war. Bezugnehmend auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 29.11. 2006 (Az.: B 6 KA 21/06) sei nach dem Gesamtzusammenhang des Ersatzkassenvertrags Zahnärzte EKV-Z Voraussetzung für einen Schadensregress, dass eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten vorliegt, die darin liegt, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt und eine Nachbesserung bzw. Neuanfertigung durch den bisherigen Zahnarzt unzumutbar ist. Das Bundessozialgericht führte aus, dass der Grund für diese Rechtsprechung im Prinzip der freien Arztwahl liege und es dem Versicherten nicht versagt werden könne, sich von dem ihn bisher behandelnden Vertragszahnarzt zu lösen, wenn er die Unbrauchbarkeit von dessen Leistung feststelle oder wenn aus anderen Gründen eine Weiterbehandlung durch diesen nicht mehr zumutbar sei. Entsprechend der Befugnis zum Wechsel des behandelnden Arztes innerhalb eines Quartals bei Vorliegen eines wichtigen Grundes sei ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung aber nur dann zu akzeptieren, wenn eine Nachbesserung wegen Unbrauchbarkeit des Ergebnisses nicht möglich und/oder eine Nachbesserung beziehungsweise Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sei.

Damit steht die Neuanfertigung der Nachbesserung gleich. Im Übrigen ist die Grenze zwischen Nachbesserung und Neuanfertigung in der Praxis häufig zufällig und schwer zu ziehen; ein Schadensregress kann deshalb zur Vermeidung willkürlicher Ergebnisse nicht bereits bei der Notwendigkeit einer Neuanfertigung bestehen.

Gründe, die eine Unzumutbarkeit begründet hätten, lagen nicht vor. Es war, so das LSG, wohl mehr zufällig, dass die Patientin bereits einen neuen Zahnarzt hatte, als die Teilkrone absplitterte.

Daher kann die klagende Krankenversicherung den Zuschuss in Höhe von 172,89 € für die Teilkrone nicht zurückfordern.

14.03.2016
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RA Jens-Peter Jahn
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